2016年8月21日上午8时30分左右，信阳市上天梯非金属矿南河珍珠岩制砂车间发生了一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失96.5万。

事故发生后，上天梯非金属矿领导在规定的时间内向管理区报告了事故情况，上天梯管理区高度重视，管理区委副书记、副主任侯贵文及消防、安监等部门负责人及时赶赴现场指导救援。市安委会副主任、市安全监管局局长杨德付对做好事故调查处理等工作做出了重要批示并以信安委办督〔2016〕5号文件对事故挂牌督办，要求迅速做好相关工作，维护社会稳定，查清事故原因，严肃追究事故责任。根据《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》和相关法律法规要求， 2016年9月13日，上天梯管理区成立了由上天梯安监局、上天梯监察室、上天梯计划经贸局、上天梯工会、上天梯公安分局组成的信阳市上天梯非金属矿南河车间“8.21”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故经过、事故原因、事故性质，并对有关单位及责任人提出了处理建议，并对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

 一、基本情况

（一）事故涉及单位及人员

1、上天梯非金属矿

信阳市上天梯非金属矿是区属国有企业，办公地点位于土城办事处，于1972年建矿，营业执照由上天梯工商分局核准颁发，企业法定代表人：袁守俊。上天梯非金属矿设立有安全科，负责企业安全生产工作。2012年通过了三级安全生产标准化达标创建工作。上天梯非金属矿各项规章制度健全完善，安全生产责任制和“党政同责，一岗双责”制度落实较好。南河车间隶属于上天梯非金属矿，年生产3 万吨珍珠砂，现有职工10余人，主要工艺过程对珍珠岩改进粉碎、筛分、制成不同数目的珍珠砂。生产过程中产生粉尘通过旋风压力除尘筛进行收集。

2、自然人吕本贵：负责拆除上天梯非金属矿南河车间内除尘设备的承包人，与上天梯非金属矿签订有关于南河车间设备拆除的协议，协议双方约定由承包方承担安全管理职责，组织工人张亮、张保纯、钱玉安为他干活。当时张亮负责对除尘旧设备切割工作，张保纯和钱玉安负责清运切割后的下脚料。

（二）事故设备基本情况

出事设备为信阳市上天梯非金属矿南河制砂车间多年未用的除尘罐体，该罐体高3米左右，自重（含内部矿砂尾粉）2.5吨。

（三）事故人员基本情况

死者张亮，男，现年28岁。负责拆除除尘设备切割工作，无任何专业技术资格证。伤者张宝纯，男，现年54岁。负责施工过程中搬运下脚料。两人均系平桥工业园牌坊村人。

二、事故经过及事故救援情况

2016年8月21日早晨施工承包商吕本贵组织三名工人对上天梯矿南河珍珠岩制砂车间多年未使用的除尘设备进行切割拆除，张亮负责切割，张保纯和钱玉安负责转运切割废料。上午7点20分左右开工，8点左右张亮进入除尘设备下方进行切割，并让另外两名工友远离。8点30分左右除尘设备下坐，将张亮砸压其下，同时工人张保纯也被下落的设备管子挂倒，腰部受伤。事故发生后，吕本贵向119进行报案，向120进行求救，向非金属矿进行了报告。经消防官兵紧急抢救，张亮于上午11时左右救出，但经120抢救后无效死亡，伤者张保纯也在第一时间被送往医院治疗，经治疗伤势稳定，现已出院休养。

三、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

张亮在此次拆除工作中，在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目进入罐体下方切割并拆除除尘设备，由于设备老化，长期锈蚀，在自重力的作用下垮塌坠落打击致死。

（二）间接原因

1、承包人吕本贵对拆除车间的罐体设备设施安全隐患研判不足，安全措施不到位，现场监管上缺失。作为施工承包人，缺乏安全管理意识。

2、从业人员安全意识差，在未采取安全防护措施的情况下，冒险蛮干。

3、上天梯非金属矿安全管理不深入，对南河车间外包拆除项目安全管理缺乏，职工安全教育不到位，日常安全隐患排查和整改不彻底，是此次事故的原因之一。

（三）事故性质

经事故调查认定，信阳市上天梯非金属矿南河车间“8.21”物体打击事故是一起生产安全责任事故,属一般事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）事故责任人处理意见

1、张亮，设备拆除工人，冒险作业，是事故的直接责任人，对事故发生负有不可推卸责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2、吕本贵，施工承包人，缺乏有效安全投入，对施工现场安全生产管理严重缺乏，对拆除罐体安全风险缺乏研判，未对从业人员开展安全教育、未采取有效安全防范措施，对事故发生负有直接责任，建议移交公安机关追究刑事责任。

对以下上天梯非金属矿人员，在上天梯非金属矿对其进行经济处罚的同时，依据《事业单位暂行规定》，处理意见如下： 

3、周传福，上天梯矿南河车间主任，安全意识不强，安全教育未开展，对该车间安全管理不力，安全隐患排查不到位，未及时消除隐患，建议给予记过、降级降职处分。

4、罗述兴，上天梯矿生产科科长，安全意识差，未开展员工安全培训，对全矿生产单位生产和安全工作负有监管责任，未对南河车间及时检查并消除隐患，建议给予记过处分。

5、张荣斐，上天梯矿安监科科长，对下属单位的员工未开展安全培训，对南河车间未开展安全生产检查，疏于管理，监管不到位，建议给予记过处分。

6、张东升，上天梯矿副矿长，分管上天梯矿生产和安全工作，未履行安全生产分管责任，监管不严，未及时发现问题并采取有效措施，建议给予警告处分。

7、袁守俊，上天梯非金属矿矿长，作为安全生产第一责任人，履行安全生产责任不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予通报批评。

（二）事故责任单位处理意见

上天梯非金属矿南河车间现场安全监管措施落实不到位，设备拆除过程中没有采取有效防护措施，对该起事故负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第109条第1款的规定给予经济处罚。

五、事故防范措施

为深刻吸取“8.21”事故教训、引以为戒、举一反三、切实加强安全生产管理，特制定以下事故防范措施：

1、强化红线意识，牢固树立以人为本、安全第一、人命关天、生命至上的理念。信阳市上天梯非金属矿要始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的这条红线，摆正安全与效益的关系，绝不能为追求经济效益而忽视安全生产，降低安全生产标准。要切实提高单位管理者对安全生产工作的重视，增强全体人员安全生产的责任意识，真正把安全生产工作放在压倒一切的重要地位。

2、认真履行安全生产的主体责任，进一步完善和落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，认真落实危险作业和拆除作业安全管理制度；进一步加强对作业现场的安全管理，完善各项安全生产措施；要加大事故隐患排查治理力度，严格落实分级控制风险制度。积极挖掘潜在危害因素，强化安全隐患整治力度，制定可靠的安全防控措施，防范生产安全事故的发生。

3、健全劳动防护用品各项管理制度。加大企业安全生产投入，针对设备的操作和拆除，配备齐全的防护工具；为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，督促、教育从业人员正确佩戴和使用。

4、加强安全生产教育培训，提升工作人员安全素质，提高对危险因素的识别与控制能力。上天梯非金属矿要制定工作措施，教育引导职工爱岗敬业，做好本职工作，防范生产安全事故，各生产单位各部门要制定出提高安全意识、增强安全责任、提高安全技能、提升整体素质的培训计划，认真落实，严格考核，确保效果。

5、计划经贸局应对全区拆除除尘罐体的企业进行全面安全隐患排查，举一反三、引以为戒，督促企业落实安全生产责任制，确保类似拆除作业的企业不再出现任何事故。

6、工业园应加强属地监管责任的落实，确保守土有责。

                     “8.21”物体打击事故调查组

2016年10月20日